Раздел 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует СМО на основании Договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, регулирующего взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации (приложение N 3 к настоящим Правилам), разработанного на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и

4.2. Фонд не имеет права отказать СМО в заключение договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведения страховых медицинских организаций в течение 3-х дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.4. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в установленном порядке.

При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств сформированных резервов, предусмотренных на цели ОМС, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

4.5. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует орган исполнительной власти и прокуратуру Орловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для предстоящей оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования и финансирования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые СМО при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждениями здравоохранения счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.

Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования в учреждениях здравоохранения и страховых медицинских организациях, включая контроль за выполнением страховщиками и учреждениями здравоохранения их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций и взыскать со Страховщика штраф в размере средств, используемых не по назначению.

При выявлении Фондом нецелевого использования средств ОМС в учреждении здравоохранения последнее обязано в течение 3-х месяцев восстановить средства, использованные не по назначению, на расчетном счете по учету средств ОМС путем перечисления средств с бюджетных счетов или за счет платных услуг. В случае не восстановления средств в указанные сроки Фонд направляет предписание в СМО о выявленном нецелевом использовании средств ОМС, а СМО, в свою очередь, уменьшает окончательный расчет учреждению здравоохранения на сумму нецелевого использования средств.

4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМО осуществляются в пределах установленной законодательной и нормативной базой РФ и Орловской области компетенции на основании Договора (приложение N 3 к настоящим Правилам).

4.16. Страховые медицинские организации осуществляют создание и сопровождение электронного персонифицированного регистра застрахованных по ОМС.

4.17. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством РФ, формирует единую региональную информационную базу данных о застрахованных по ОМС в соответствии с Регламентом обмена электронными базами данных Регистра застрахованного населения между СМО и Фондом.

4.18. Страховщик имеет право взыскивать расходы по оказанию медицинских услуг при причинении вреда здоровью застрахованного в результате противоправных действий юридических или физических лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.