Раздел 7. Перечень нарушений условий договора и дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС Орловской области

7. Перечень нарушений условий договора и дефектов, допущенных при
оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС
Орловской области

7.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

7.1.1. Некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, формальное динамическое наблюдение, не позволившие разработать диагностический алгоритм, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.2. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и/или сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.3. Необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.4. Необоснованное удлинение предоперационного периода:

у плановых больных свыше одних суток,

у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток,

у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов).

7.1.5. Грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, приведшие к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям.

7.1.6. Послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения.

7.1.7. Назначение медикаментозного лечения при основном и/или сопутствующем заболеваниях не в полном объеме, назначение не всех основных средств, показанных пациенту, назначение медикаментозных средств в неадекватных дозах, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.8. Необоснованное одномоментное назначение пациенту пяти и более препаратов, или свыше десяти в течение месяца без решения врачебной комиссии, назначение синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.9. Назначение несовместимых лекарственных препаратов, без учета их побочных действий что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.10. Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не соответствующих возрасту пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболевания, степени выраженности функциональных нарушений, при отсутствии медицинских показаний, подтвержденных дополнительными методами исследования, консультациями смежных специалистов, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.1.11. Ятрогенные заболевания (травмы, отравления, ожоги) и осложнения в период пребывания пациента в УЗ.

7.1.12. Задержка в приемном покое свыше часа больных с подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания.

7.1.13. Несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного наблюдения, приведшая к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям.

7.1.14. Несвоевременный перевод при наличии клинических показаний в специализированные учреждения здравоохранения, больницы областного центра.

7.1.15. Грубый дефект ухода за больным.

7.1.16. Нарушение правил транспортировки тяжелых больных.

7.1.17. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II, III степени после разбора на КИЛИ.

7.2. Необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертных случаев, в том числе:

7.2.1. Выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги.

7.2.2. Одновременное оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарозамещающих и/или стационарных условиях (полное или частичное наложение сроков) как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ.

7.2.3. Произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, простых/сложных услуг.

7.2.4. Неверное применение тарифа, произвольное увеличение тарифа койко-дня, пациенто-дня, посещения, УЕТ, сложных услуг, законченного случая лечения.

7.2.5. Переоформление медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов.

7.2.6. Дублирование случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг), в том числе путем манипуляции диагнозами.

7.2.7. Выставленные счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования и услуги, оказанные контингентам, не подлежащим ОМС.

7.2.8. Выставление счета за услуги, не указанные в сертификате (лицензии) ЛПУ.

7.2.9. Необоснованное отнесение случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-диагностической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного усиления тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения).

7.2.10. Необоснованные переводы внутри учреждения здравоохранения из отделения в отделение и/или из стационара круглосуточного наблюдения в дневной стационар для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, приводящие к несвоевременному оказанию медицинской помощи и (или) удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.2.11. Необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта, необоснованное увеличение количества посещений при амбулаторном лечении, приводящие к удорожанию лечения.

7.2.12. Необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни.

7.2.13. Включение в сводные реестры дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра.

7.3. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертных случаев, в том числе:

7.3.1. Необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям (амбулаторный случай).

7.3.2. Необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения и краткосрочного медицинского наблюдения до 6 часов (амбулаторный случай).

7.3.3. Госпитализация больных в отделения круглосуточного пребывания, дневные стационары на обследование, не требующее наблюдения за состоянием больных до 6 часов и более. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие наблюдения за пациентом до 6 часов.

7.3.4. Госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций.

7.4. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.5. Необоснованное назначение ЛС по ДЛО - удержание 100% стоимости посещения.

7.6. Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

7.6.1. Отказ администрации учреждения здравоохранения от проведения контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, предусмотренного законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию - удержание 10 % стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки).

7.6.2. Отсутствие в ЛПУ без уважительной причины медицинских документов, по формам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качество - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.6.3. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения. Отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов паталогоанатомических вскрытий - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.6.4. Отсутствие в медицинских документах информированного согласия на получение медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.6.5. Отсутствие в медицинских документах информированного отказа от получения медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.7. Повторная госпитализация по вине ЛПУ - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

7.7.1. Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие низкого уровня качества оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем стационарном этапе.

7.7.2. Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие несвоевременной ранней выписки на предыдущем стационарном этапе.

7.7.3. Повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем стационарном этапе.

7.8. Непрофильная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая.

7.9. Нарушение условий пребывания пациентов в стационаре - удержание 100% стоимости экспертного случая.

Внутрибольничное инфицирование, связанное с нарушением санитарно-эпидемиологических норм и правил, подтвержденным актом УГСЭН.

7.10. Обоснованная жалоба пациента, его родственников или доверенных лиц на взимание платы (в рамках ДМС или в виде платных услуг) за медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную программой обязательного медицинского страхования:

- досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан по возмещению средств, затраченных пациентом за медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную программой обязательного медицинского страхования.

- удержание 100% стоимости экспертного случая, включенного в реестры счетов на оплату СМО.