Раздел 5. Организация и проведение контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в системе ОМС Орловской области

5. Организация и проведение контроля объемов медицинской помощи
и экспертизы ее качества в системе ОМС Орловской области

5.1. Контроль объемов медицинской помощи и экспертиза ее качества включает в себя:

- контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам, территориальной программе обязательного медицинского страхования и принятому на территории Орловской области Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

- экспертизу качества медицинской помощи.

5.2. Контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Орловской области Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС включает в себя предварительный экспертный контроль и медико-экономическую экспертизу медицинских документов. Предварительный экспертный контроль подразделяется на технологический контроль файлов реестров счетов с использованием автоматических компьютерных систем и медико-экономическую экспертизу реестров счетов неавтоматическим способом. При необходимости уточнения информации, полученной в ходе проведения технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров счетов, организуется и проводится медико-экономическая экспертиза медицинских документов.

Технологический и медико-экономический контроль реестров счетов может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов является по своей сути отложенной.

Технологический контроль и медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится по данным, предъявленных к оплате сводных реестров счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС.

Технологическому контролю и медико-экономической экспертизе реестров счетов подлежат все предъявленные к оплате сводные реестры счета за оказанные медицинские услуги сплошным методом специалистами отделов информатизации СМО (Фонда) и штатными врачами-экспертами СМО (Фонда).

Контроль осуществляется с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованного гражданина к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг;

- проверки правильности отражения объемов медицинских услуг;

- проверки обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- выявления случаев дублирования счетов;

- проверки соответствия медицинских услуг территориальной программе ОМС;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

По результатам технологического контроля реестров счетов формируются Акт технологического контроля (приложение 1) и Протокол технологического контроля (приложение 2).

По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов формируется Акт медико-экономической экспертизы реестров-счетов (приложение 3).

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов проводится по данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного). Для уточнения информации могут быть запрошены индивидуальные счета пациентов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов проводится в условиях отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (ТФОМС) или в УЗ.

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов осуществляется с целью:

- проверки соответствия предъявленных реестров счетов данным индивидуальных счетов и/или медицинских документов;

- выявления случаев с необоснованным завышением объемов медицинской помощи;

- выявления случаев необоснованной госпитализации;

- выявления случаев непрофильной госпитализации;

- выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС;

- выявления случаев несвоевременного оказания (не оказания) медицинской помощи и/или оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- выявления случаев необоснованного назначения лекарственных средств.

По результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов формируется Сводный акт медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС (приложение 4).

При необходимости уточнения информации, полученной в ходе проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов, организуется и проводится экспертиза качества медицинской помощи.

5.3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Организацию экспертизы качества медицинской помощи осуществляют штатные врачи СМО (Фонда), имеющие действующий сертификат по специальности "Общественное здоровье и организация здравоохранения" и специальную подготовку по вопросам организации экспертизы качества медицинской помощи.

Вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи осуществляют штатные и внештатные врачи-эксперты (клиницисты), имеющие действующий сертификат по проверяемому профилю медицинской помощи, аттестованные в установленном порядке, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Поводом для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи является:

- необходимость подтверждения своевременности, надлежащего объема и качества медицинской помощи, оказанной пациенту (в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации детей-сирот);

- нарушение прав пациентов при получении медицинской помощи, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях;

- взимания платы с пациентов за медицинскую помощь (медицинские услуги), включенную в территориальную программу ОМС;

- письменная жалоба пациентов, их родственников или доверенных лиц;

- случаи летальных исходов и первичного выхода на инвалидность (которые требуют особого внимания);

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи повторных госпитализаций в течение отчетного периода и в течение года как в одном УЗ, так и в целом по всем ЛПУ;

- случаи госпитализации в непрофильные отделения;

- случаи переводов из отделения в отделение внутри ЛПУ, а также в другие ЛПУ области;

- случаи неоднократного переоформления медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи осуществляется путем изучения медицинской документации и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями МЗ и СР, управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области.

Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу качества медицинской помощи, оценивает:

- качество ведения медицинской документации;

- качество первичных и динамических врачебных осмотров пациента;

- качество динамического наблюдения средним медицинским персоналом;

- качество и кратность осмотров заведующих отделениями;

- своевременность и обоснованность постановки клинического диагноза основного и сопутствующего (конкурирующего);

- соответствие степени тяжести функциональных нарушений при основном и сопутствующем (конкурирующем) диагнозах клиническим (объективным) данным и данным лабораторных и инструментальных исследований;

- своевременность направления на консультации к смежным специалистам, организации консилиума;

- своевременность и тактику хирургического вмешательства;

- своевременность, обоснованность назначения лекарственной терапии и обоснованность ее объема;

- своевременность назначения и выполнения вспомогательных методов диагностики и лечения;

- обоснованность длительности лечения и выписки;

- исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая;

- качество рекомендаций по реабилитации и профилактике;

- соблюдение прав граждан при получении медицинской помощи (добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, результатах лечения, последствиях; отказ от вмешательств; получение копий медицинских документов по письменному заявлению; допуск адвоката и священнослужителя; организация по просьбе пациента консилиума).

Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу, дает компетентную и объективную оценку медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, при необходимости ходатайствует о привлечении к экспертизе других экспертов. В процессе проведения экспертизы врач-эксперт выявляет дефекты, которые привели или могли привести к оказанию медицинской помощи низкого качества (осложнениям) и/или финансовому ущербу системе ОМС, устанавливает их причины, дает рекомендации УЗ по устранению дефектов. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, рекомендации вносятся в Акт экспертной оценки уровня качества лечения (приложение 5).

5.4. По письменной жалобе пациентов, их родственников или доверенных лиц на неудовлетворительное качество медицинской помощи, СМО организует экспертизу в соответствии с настоящим Порядком. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до сведения руководства УЗ, с рекомендациями рассмотреть вопрос в пределах своей компетенции и принять соответствующие меры по устранению выявленных недостатков. УЗ рассматривает вопрос и представляет в адрес СМО информацию о принятых мерах, направленных на устранение недостатков, выявленных в ходе проведения экспертизы. СМО в письменной форме уведомляет пациентов, их родственников или доверенных лиц о принятых мерах по фактам, выявленным в ходе проведения экспертизы.

Акт экспертной оценки уровня качества лечения, сформированный по результатам экспертизы качества медицинской помощи, организованной и проведенной по жалобе пациентов, их родственников или доверенных лиц может быть предоставлен органам дознания, следствия и суда по письменному запросу.

5.5. В случае выявления на любом из этапов контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества нарушений, поименованных в настоящем Порядке, СМО (Фонд) на основании Актов установленной формы частично или полностью не возмещают затраты УЗ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг);

5.6. СМО (Фонд) имеет право осуществлять повторный контроль объемов медицинской помощи и экспертизу ее качества в течение 3-х лет от даты предъявления реестра счета за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, а по жалобам пациентов без срока исковой давности.