Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий документов"

                                            В архивный отдел

                                        управления аппарата главы

                                        администрации города Орла

                                          (муниципальный архив)

от ________________________________

___________________________________

  (Ф. И. О. заявителя полностью)

___________________________________

___________________________________

   (адрес по прописке, телефон)

___________________________________

Заявление

    Прошу выдать архивную копию _________________________________

_________________________________________________________________

         (указать точное название документа, его дату и

                 номер, название организации,

_________________________________________________________________

создавшей документ, количество экземпляров копий)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю ________________________________________

_________________________________________________________________

Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в отношении моих персональных данных. Действие согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в Архив письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.

Письменное согласие должно включать:

1) Фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

2) Наименование (фамилию, имя, отчество) и адрес должностного лица, получающего согласие субъекта персональных данных;

3) Цель обработки персональных данных;

4) Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных;

5) Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается письменное согласие, общее описание используемых должностным лицом способов обработки персональных данных.

Дата                                                    Подпись