Приложение 2. Заявление кандидата в опекуны (попечители, приемные родители, усыновители)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) или патронаж
над определенной категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные в
установленном порядке недееспособными,
ограниченные в дееспособности)"

                       Главе администрации города Орла

                       __________________________________________

                       от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего/ей по адресу: ________________

                       тел.________________________________

Заявление
кандидата в опекуны (попечители, приемные родители, усыновители)

    Я, __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства (место пребывания) _____________________________

_________________________________________________________________

        (адрес, подтвержденный регистрацией)

адрес, по которому фактически проживает гражданин _______________

_________________________________________________________________

	прошу выдать мне заключение о возможности быть кандидатом в опекуны (попечители)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть кандидатом в приемные родители (усыновители)
	прошу передать мне под опеку (попечительство, в приемную семью)
	_________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе (в приемную семью)
	_________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

    Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние

здоровья и характер  работы позволяют мне  взять ребенка  (детей)

под опеку (попечительство) либо  принять в семью  на воспитание в

иных   установленных    семейным   законодательством   Российской

Федерации формах.

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее ________________

_________________________________________________________________

                 (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________

  необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                   информация о наличие документов

_________________________________________________________________

        об образовании, о профессиональной деятельности,

         о прохождении программ подготовки кандидатов в

_________________________________________________________________

               опекуны или попечители и т.д.)

    Я, _________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в  настоящем  заявлении и  в предоставленных

мною документах.

                                              ___________________

                                                (подпись, дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
	справка с места работы с указанием должности и размера
	средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
	выписка из домовой (поквартирной) книги с места
	жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение
	копия финансового лицевого счета с места жительства
	справка органов внутренних дел, подтверждающая
	отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
	медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское
	заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
	копия свидетельства о браке (при наличии
	зарегистрированного брака)
	письменное согласие совершеннолетних членов семьи с
	учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями)
	справка о соответствии жилых помещений санитарным
	правилам и нормам
	справка о соответствии жилых помещений техническим
	правилам и нормам
	документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего
	желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии)
	автобиография