Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 14 марта 2012 г. N 79

Приложение 4
к Правилам
финансового обеспечения оказания дополнительной
медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми,
врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми
врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых
и медицинскими сестрами врачей общей практики
(семейных врачей)

Акт приема-передачи
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Орловской области от Департамента здравоохранения и социального
развития Орловской области сведений о медицинских работниках
бюджетных учреждений здравоохранения - врачах-терапевтах
участковых, врачах-педиатрах участковых, врачах общей
практики (семейных врачах), медицинских сестрах участковых
врачей-терапевтов участковых, медицинских сестрах
участковых врачей-педиатров участковых, медицинских
сестрах врачей общей практики (семейных врачей),
на оплату дополнительной медико-санитарной помощи

             на _________________ месяц ________ года

    N ______________ / _________________ ___ /___ _________ г.

    Мы,   нижеподписавшиеся   директор    Территориального   фонда

обязательного медицинского страхования Орловской области _________

____________________ и руководитель Департамента здравоохранения и

социального развития Орловской области __________________________,

составили настоящий акт о том,  что Департамент  здравоохранения и

социального развития Орловской области передал,  а Территориальный

фонд  обязательного  медицинского  страхования  Орловской  области

принял  информацию в  электронной форме о  медицинских  работниках

бюджетных    учреждений    здравоохранения   -   врачах-терапевтах

участковых,  врачах-педиатрах  участковых,  врачах  общей практики

(семейных   врачах),   медицинских   сестрах   участковых  врачей-

терапевтов  участковых,  медицинских  сестрах  участковых  врачей-

педиатров участковых,  медицинских  сестрах врачей  общей практики

(семейных  врачей),  на  оплату  дополнительной  медико-санитарной

помощи:

N	Наименование учреждения здравоохранения	Врачи				Медицинские сестры
		терапевты участковые	педиатры участковые	общей практики (семейные врачи)	всего	участковые		врачей общей практики (семейных врачей)	всего
						врачей-терапевтов участковых	врачей-педиатров участковых
1.
2.
_

  Руководитель Департамента             Директор Территориального

здравоохранения и социального             фонда обязательного

  развития Орловской области            медицинского страхования

                                           Орловской области

_____________________________           _________________________

     (Ф.И.О., подпись)                     (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                    М.П.