Приложение 5. Бюджетная заявка на перечисление субсидий на оплату дополнительной медицинской помощи учреждению здравоохранения

Приложение 5
к Правилам финансового обеспечения
оказания дополнительно медицинской
помощи, оказываемой врачами-терапевтами
участковыми, врачами педиатрами
участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими сестрами
участковыми врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых и медицинскими
сестрами врачей общей практики
(семейных врачей)

Бюджетная заявка
на перечисление субсидий на оплату дополнительной медицинской помощи
учреждению здравоохранения

на ______________________месяц 2009 года

___________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субсидий, неиспользован- ных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количест- во заключен- ных договоров	Размер денеж- ной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы *(тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. З х гр.4 + гр.5) х гр.6	Налого- вые начисле- ния и страхо- вые взносы ***	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр.7 + гр.8)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи - терапевты участковые	X		10,0
Врачи - педиатры участковые	X		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10,0
Всего врачей	X		10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапев- тов участковых	X		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5,0
Всего медицинских сестер	X		5,0
Итого:			X

Руководитель учреждения (___________________________)

Главный бухгалтер (___________________________)

М.П.