Приложение 5. Акт медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком"

Приложение 5
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Акт
медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной)
файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями
здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком"

ОГРНСМО _________________________________Наименование СМО _____________________________

ОГРН ЛПУ __________________________________Наименование ЛПУ ___________________________________

Период ______________________________________

N п/п	Код вида меди- цинс- кой помо- щи	Код про- филь- ного отде- ления	Фами- лия	Имя	От- чес- тво	Дата рож- дения	Место пос- тоян- ной реги- стра- ции	Соци- аль- ный ста- тус	Место рабо- ты, учебы	Коли- чест- во учет- ных еди- ниц	Дата нача- ла лече- ния	Дата око- нча- ния ле- че- ния	Код МКБ-1 0	Код долж- ности врача	Лич- ный код врача	Код ошиб- ки	Сто- имос ть ле- че- ния	При- меча- ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	п	12	13	14	15	16	17	18	19

Итого: не подлежит оплате учетных единиц На сумму:________________руб. коп.

Врач-эксперт СМО _______________________(Ф.И.О.) _________________________________(подпись)

Дата "__________" __________________________200 г.

Примечание: 1. код врачебной должности должен быть обязательно заполнен при учете медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях 2. Копии актов медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком", выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.