Приложение 15. Протокол технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (первичного, отложенного, повторного)

Приложение 15
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Протокол
технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату
проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации" (первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ОГРН ЛПУ _________________________________Наименование ЛПУ ___________________

Проверяемый период _________________ 200 г.

К отчету за ________________________200 г.

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фами- лия	Имя	Отчес- тво	Дата рожде- ния	Код отде- льной услуги	Дата посеще- ния, обследо- вания	Код враче- бной долж- ности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержания	При- ме- ча- ние
	Се- рия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстанов- лению) закончен- ных случаев диспансе- ризации (нужное подчерк- нуть)		На сумму									руб.

Технологический контроль провел__________________________(должность) _____________________________________________(Ф.И.О)

__________________________(Подпись)

"________"_______________________200 года.

Примечание: копии протоколов технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.