Приложение 10. Акт Медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Приложение 10
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Акт
Медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"
(первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование ЛПУ ________________________________________________

Проверяемый период ________________________200 г.

К отчету за _________________200 г

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фамилия	Имя	Отчест- во	Дата рож- дения	Код отдель- ной услуги	Дата посеще- ния , обследо- вания	Код вра- чеб- ной долж- ности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержа- ния	При- меча- ние
	Се- рия	Но- мер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстанов- лению) закончен- ных случаев диспансе- ризации (нужное подчерк- нуть)		На сумму									руб.

Врач-эксперт ТФОМС __________________________(Ф.И.О.) _____________________________________________(Подпись)

"__________"____________________200 года.

Примечание: Копии актов медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.