Приложение 6. Сводный акт медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения

Приложение 6
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Сводный акт
медико-экономической экспертизы медицинских карт
стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС,
получивших медицинскую помощь (медицинские услуги)
в учреждении здравоохранения

ОГРН СМО _______________________ Наименование СМО ____________________

ОГРН ЛПУ ________________________ Наименование ЛПУ ____________________

К отчету за ____________________ 200 г.

/------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|N п/п|Полис ОМС|Место|Фами- |Имя  |Отчес-|Дата  |Дата  |Дата |Дата  |Коли- |Код  |Личный|Код    Стои- Приме-|

|     |---------/пос- |лия   |     |тво   |рожде-|начала|окон-|посе- |чество|вра- |код   |ошибки мость чание |

|     |Се- |Но-|тоян- |      |     |      |ния   |лече- |чания|щения |учет- |чеб- |врача |                   |

|     |рия |мер|ной   |      |     |      |      |ния   |лече-|      |ных   |ной  |      |                   |

|     |    |   |реги- |      |     |      |      |      |ния  |      |единиц|долж-|      |                   |

|     |    |   |стра- |      |     |      |      |      |     |      |по    |ности|      |                   |

|     |    |   |ции   |      |     |      |      |      |     |      |видам |     |      |                   |

|-----+----+----------+------+-----+------+------+------+-----+------+------+-----|      |                   |

|1    |2   |3   |4    |5     |6    |7     |8     |9     |10   |11    |12    |13   |14     15     16    17    |

|-----+----+----+-----+------+-----+------+------+------+-----+------+------+-----|                          |

|     |    |    |     |      |     |      |      |      |     |      |      |     |                          |

|-----+----+----+-----+------+-----+------+------+------+-----+------+------+-----+--------------------------|

|     |    |    |     |      |     |      |      |      |     |      |      |     |      |      |     |      |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

Законченных случаев лечения в стационаре:________________________

На сумму __________________________руб.

Законченных случаев лечения в дневном стационаре:________________________ На сумму _____________________руб.

Посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях:: ___________________ На сумму ______________________руб.

Условные единицы трудозатрат стоматологических поликлиниках: ____________ На сумму ______________________руб.

Врач-эксперт СМО _______________________(Ф.И.О) ___________________________________________________________(подпись)

Дата"________" ____________________200 г.

Примечание: копии сводных актов медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.