Приложение 16. Акт медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (первичной, отложенной, повторной)

Приложение 16
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Акт
медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату
проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации" (первичной, отложенной, повторной) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование ЛПУ ______________________________________

Проверяемый период________________ 200 г.

К отчету за ______________200 г.

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фамилия		Имя	Отчес- тво	Дата рож- дения	Код отдель- ной услуги	Дата посеще- ния, обследо- вания	Код вра- чеб- ной долж- ности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержа- ния	При- меча- ние
	Се- рия	Но- мер
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстанов- лению) законченных случаев диспансери- зации (нужное подчеркнуть )			На сумму									руб.

Врач-эксперт ТФОМС__________________________(Ф.И.О) _____________________________________________(Подпись)

"________"_______________________200 года.

Примечание: копии актов медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.