Приложение 11. Акт медико-экономической экспертизы медицинских документов граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (первичного, отложенного, повторного)

Приложение 11
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Акт
медико-экономической экспертизы медицинских документов
граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию
(первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование ЛПУ _______________________________________________

Проверяемый период _______________________ 200 г.

К отчету за ______________________200 г

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фами- лия	Имя	Отчес- тво	Дата рожде- ния	Код отде- льной услуги	Дата посеще- ния , обследо- вания	Код враче- бной долж- ности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержания	При- ме- ча- ние
	Се- рия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстанов- лению) закончен- ных случаев диспансе- ризации (нужное подчерк- нуть)		На сумму									руб.

Врач-эксперт ТФОМС __________________________(Ф.И.О.) _____________________________________________(Подпись)

"__________"____________________200 года.

Примечание: копии актов медико-экономической экспертизы медицинских документов граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.