Приложение 12. Акт отказов по результатам медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации

Приложение 12
к постановлению Коллегии Орловской области
от 5 февраля 2009 г. N 25

Акт
отказов по результатам медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим
гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации

к счету N ________________________ от________________________

на сумму ____________________руб._________________________коп.

ТФОМС _________________________________________________________________________

ОГРН ЛПУ _________________________ наименование МУ ___________________________

1 .Технологический контроль файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (первичный, отложенный, повторный)

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

В результате технологического контроля файла реестра (первичного, отложенного, повторного) выявлено ошибок на сумму: ___________руб. _____________коп.

2. Медико-экономическая экспертиза файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (первичная, отложенная, повторная)

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

В результате медико-экономической экспертизы файла реестра (первичной, отложенной, повторной) выявлено ошибок на сумму:____________ руб.___________коп.

3. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенная, повторная)

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

за период ____________________200_______г. сумма ___________________

В результате медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенной, повторной) выявлено ошибок на сумму: __________________руб.___________________коп.

4. Итого по результатам всех видов экспертиз не подлежит оплате _____________ случаев дополнительной диспансеризации, на сумму: _______________руб.______________коп.

5. Итого подлежит оплате по счету N __________________от_______________________

На сумму ______________________________руб. ___________________коп.

Примечание: копии протоколов технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.

Заместитель директора ТФОМС __________________________

Начальник отдела информатизации ТФОМС __________________________

Начальник отдела организации ЭКМП и ЗПЗ __________________________

"________"_____________200 г.