Приложение N 5. Заявление родителей (законных представителей) граждан о зачислении их детей в учреждение дополнительного образования детей

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
родителей (законных представителей) граждан о зачислении их детей
в учреждение дополнительного образования детей

                              Директору _________________________

                                  (наименование учреждения)

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                                     (Ф.И.О. директора)

                              родителя (законного представителя):

                              Фамилия ___________________________

                              Имя _______________________________

                              Отчество __________________________

                              Место регистрации:

                              Город _____________________________

                              Улица _____________________________

                              Дом _____ корп. ______ кв. ________

                              Телефон ___________________________

                            Заявление

    Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) __________________

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

               (дата рождения, место проживания,

               N общеобразовательного учреждения)

_____________________________ в _________ кружок (секция, детское

объединение) Вашего учреждения.

    Сведения о родителях: ФИО, контактный телефон.

    С Уставом ____________________________________ ознакомлен(а).

                   (наименование учреждения)

__________________    "___"______________ 20__ года

    (подпись)

Контрольный талон N ______

    Отметка о сдаче документов:

    1) медицинская справка  о  состоянии  здоровья  ребенка  (при

приеме   в    спортивные,   спортивно-технические,    туристские,

хореографические группы);

    2) документ, удостоверяющий личность ребенка (копия паспорта,

копия свидетельства о рождения).

М.П.

Документы получил ____________________ (ФИО)

                         (подпись)

"___"____________ 20__ года