Приложение N 5. Акт приемки выполненных работ

Приложение N 5
к административному регламенту
"Выдача разрешений (ордеров), постановлений
на производство земляных работ"

Акт
приемки выполненных работ

г. Орел                                 от "___"____________20___

    Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Администрации района     _______________________

Отдела Комитета АТК    _______________________

Заказчика                _______________________

Подрядчика               _______________________

Собственника территории  _______________________

    Составили настоящий акт в том, что при  производстве земляных

работ по:

_________________________________________________________________

выполнено согласно разрешения ___________________________________

Разрушено:                          Восстановлено:

Асфальтового покрытия - кв. м.      Асфальтового покрытия - кв. м.

Бордюрного камня      - кв. м.      Бордюрного камня      - кв. м.

Тротуарная плитка     - кв. м.      Тротуарная плитка     - кв. м.

Газона                - кв. м.      Газона                - кв. м.

Зеленых насаждений    - кв. м.      Зеленых насаждений    - кв. м.

    Работы по восстановлению разрушенных участков по адресу:

______________________________________ выполнены в полном объеме.

Подписи представителей:

                      ___________________ Администрации района

                      ___________________ Отдела Комитета АТК

                      ___________________ Заказчика

                      ___________________ Подрядчика

                      ___________________ Собственника территории