Приложение N 3. Заявление на продление сроков производства земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача разрешений (ордеров), постановлений
на производство земляных работ"

Заявление
на продление сроков производства земляных работ

г. Орел                                     "___"___________20___

    Заказчик: ___________________________________________________

          (наименование организации, юридический адрес,

                      ИНН, расчетный счет)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)

    Подрядчик: __________________________________________________

          (наименование организации, юридический адрес,

                      ИНН, расчетный счет)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)

________________________________________________________________,

прошу продлить разрешение на производство земляных работ N ______

от "___"_____________20____ по адресу: __________________________

________________________________________________________________,

для _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

                          (цель работы)

    Земляные работы будут выполнены в срок с "___"________20___г.

по "____"_________20___г. с полным восстановлением в эти же сроки

нарушенного благоустройства (полное восстановление проезжей части

дорог, тротуаров,  придомовых  территорий   с усовершенствованным

(асфальтобетонным)  покрытием,  объектов   озеленения   и  других

объектов благоустройства).

    Подтверждаем,  что  производство  земляных  работ  на  данном

объекте  обеспечено  финансированием,  материалами,  механизмами,

автотранспортом и  рабочей  силой,  типовыми  щитами  ограждений,

пешеходными мостиками, дорожными знаками, информационным щитом.

    Полное восстановление  нарушенного благоустройства произведет

организация _____________________________________________________

________________________________________________________________,

на основании договора от "___"_________20____г. N ______________.

По окончании работ по восстановлению нарушенного  благоустройства

объекты благоустройства   будут   сданы собственнику  территории,

Комитету   административно-техническому  контроля   администрации

города Орла.

    Ответственным за производство работ назначен ________________

_________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и должность ответственного лица, номер телефон)

    Работы   будут   проводиться  в   соответствии  с   Правилами

производства   земляных   работ  на  территории    муниципального

образования "Город Орел".

    Приложение:

    - график производства работ.

        "Заказчик"                           "Подрядчик"

____________________________         ____________________________

    (должность, Ф.И.О.)                  (должность, Ф.И.О.)

____________________________         ____________________________

        (подпись)                              (подпись)

М.П.                                 М.П.