Приложение N 4. Акт технического состояния и обустроенности территории на месте будущего проведения работ

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача разрешений (ордеров), постановлений
на производство земляных работ"

Акт
технического состояния и обустроенности территории
на месте будущего проведения работ

г. Орел                                 от "___"____________20___

    Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Администрации района     _______________________

Отдела Комитета АТК      _______________________

Заказчика                _______________________

Подрядчика               _______________________

Собственника территории  _______________________

    Составили настоящий акт в том, что при  производстве земляных

работ по:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Разрушено:

Асфальтового покрытия - кв. м.

Бордюрного камня      - кв. м.

Тротуарной плитки     - кв. м.

Газона                - кв. м.

Зеленых насаждений    - кв. м.

Подписи представителей:

                      ___________________ Администрации района

                      ___________________ Отдела Комитета АТК

                      ___________________ Заказчика

                      ___________________ Подрядчика

                      ___________________ Собственника территории