Приложение N 1. Заявление на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача разрешений (ордеров), постановлений
на производство земляных работ"

Заявление
на производство земляных работ

г. Орел                                     "___"____________20__

    Заказчик: ___________________________________________________

           (наименование организации, юридический адрес,

                      ИНН, расчетный счет)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)

    Подрядчик: __________________________________________________

           (наименование организации, юридический адрес,

                      ИНН, расчетный счет)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя организации, номер телефона)

________________________________________________________________,

прошу выдать разрешение на производство земляных работ по адресу:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

для _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

                        (цель работы)

Земляные работы будут выполнены в срок с "____"___________20___г.

по "___"__________20___г. с полным восстановлением в эти же сроки

нарушенного благоустройства (полное восстановление проезжей части

дорог,  тротуаров,  придомовых  территорий с  усовершенствованным

(асфальтобетонным)   покрытием,  объектов  озеленения  и   других

объектов благоустройства).

    Подтверждаем,  что  производство  земляных  работ  на  данном

объекте  обеспечено  финансированием,  материалами,  механизмами,

автотранспортом и  рабочей  силой,  типовыми  щитами  ограждений,

пешеходными мостиками, дорожными знаками, информационным щитом.

    Полное восстановление нарушенного благоустройства  произведет

организация _____________________________________________________

________________________________________________________________,

на основании договора от "____"___________20____г. N ___________.

По окончании работ по восстановлению нарушенного  благоустройства

объекты  благоустройства  будут  сданы  собственнику  территории,

Комитету   административно-техническому  контроля   администрации

города Орла.

    Ответственным за производство работ назначен ________________

_________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и должность ответственного лица, номер телефон)

    Работы   будут   проводиться   в  соответствии  с   Правилами

производства   земляных  работ   на   территории   муниципального

образования "Город Орел".

    Приложение:

    - проект  производства  работ  с указанием  типа  ограждения,

сроков    производства   работ,   графика   производства   работ,

планируемых мероприятий по сохранности подземных и наземных сетей

и сооружений,  расположенных  в  зоне  разрытий,  согласованных в

соответствии  с п. 2.3. Правил  производства  земляных  работ  на

территории    муниципального   образования    "Город    Орел"   с

соответствующими эксплуатационными организациями в  части методов

ведения  работ  и  утвержденных  главным  инженером  организации,

рабочая документация, рабочие проекты (с согласованиями);

    - акт геодезической разбивки трассы инженерных коммуникаций в

графическом и электронном виде,

    - схема организации  движения  автотранспорта  и пешеходов на

период проведения земляных работ, (в случае производства земляных

работ на проезжей части дорог);

    - документа о назначении лица, ответственного за производство

земляных работ;

    - акта обследования территории о состоянии  благоустройства в

месте планируемого производства  земляных  работ  (с указанием на

наличие (отсутствие) в зоне производства  земляных  работ зеленых

насаждений,  усовершенствованного   покрытия   дорог,   элементов

внешнего  благоустройства),  подписанного  производителем  работ,

собственником  (владельцем)  территории, а  также  представителем

соответствующей районной администрации города Орла;

    - копии разрешения  о  сносе  зеленых  насаждений  (в  случае

производства земляных работ в зоне роста деревьев, кустарников);

    - копия договора со специализированной подрядной организацией

на  восстановление  дорожного  покрытия,  тротуаров (с  гарантией

поддержания в нормативном состоянии в течение 5-ти лет), в случае

нарушения дорожного покрытия.

        "Заказчик"                           "Подрядчик"

____________________________         ____________________________

    (должность, Ф.И.О.)                  (должность, Ф.И.О.)

____________________________         ____________________________

        (подпись)                              (подпись)

М.П.                                 М.П.