Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, находящемся на территории муниципального образования "Город Орел"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия местного (муниципального)
значения, находящихся на территории муниципального
образования "Город Орел"

Форма заявления

                       Главе администрации города Орла

                       М.Ю. Берникову

                       от _______________________________________

                       (для юридических лиц - полное наименование

                       с указанием организационно-правовой формы;

                            для физических лиц - Ф.И.О.)

                       Адрес: ___________________________________

                            (индекс, область, город, улица,

                                 дом, корпус, квартира)

                       Телефон: _________________________________

                            (контактный телефон заявителя с

                           указанием кода населенного пункта)

Заявление
о предоставлении информации об объекте культурного наследия
местного (муниципального) значения, находящемся на территории
муниципального образования "Город Орел"

    Прошу   предоставить   информацию*   об  объекте  культурного

наследия (памятнике истории и культуры) _________________________

________________________________________________________________,

         (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: _______________________________________

    - сведения о наименовании объекта;

    - сведения о времени возникновения или дате создания объекта,

дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате

связанного с ним исторического события;

    - сведения о местонахождении объекта;

    - сведения о категории историко-культурного значения объекта;

    - сведения о виде объекта;

    - описание особенностей объекта, послуживших  основаниями для

включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению;

    - сведения  об  органе  государственной   власти,   принявшем

решение о включении объекта культурного наследия в реестр;

    - номер и дата принятия решения органа государственной власти

о включении объекта культурного наследия в реестр.

Информацию прошу выдать _________________________________________

                    (указать способ передачи: лично заявителю или

             отправить по почте, предоставить в электронном виде)

* нужное отметить

"___"____________20___      _____________   (___________________)

       Дата                    Подпись       Расшифровка подписи