Приложение N1. Заявление

Приложение N1
к Положению "О порядке назначения
и выплаты дополнительного
материального обеспечения"

Мэру города Орла

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________

(домашний адрес, телефон)

Заявление

В соответствии с частью 4 статьи 11 Устава города Орла, утверждённого постановлением Орловского городского Совета народных депутатов от 22.06.2005 г., N 72/753-ГС и с частью 7 статьи 17 Положения "О статусе депутата Орловского городского Совета народных депутатов", утверждённого решением Орловского городского Совета народных депутатов от 30.08.2007 г. N 21/317-ГС, прошу назначить мне, как лицу, исполнявшему полномочия депутата Орловского городского Совета народных депутатов на постоянной основе:

____________________________________________________________________ ___________

(наименование должности, по которой рассчитывается среднемесячный заработок и период работы)

дополнительное материальное обеспечение в виде ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

В случае наступления обстоятельств, предусмотренных п. 6.2 Положения "О порядке назначения и выплаты дополнительного материального обеспечения", обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в _______________________________

(наименование банка)

на мой текущий счет N __________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

"____"___________ 20___г.

________________ подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "___"________________20 ___ г.

______________________________ подпись лица, принявшего заявление.