Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Правилам
предоставления социальных выплат молодым
семьям в рамках реализации районной целевой
программы "Обеспечение жильем молодых семей
на 2011 - 2015 годы"

__________________________________

  (орган местного самоуправления)

                               Заявление

    Прошу включить   в состав   участников районной   целевой   программы

"Обеспечение  жильем  молодых семей  на 2011 - 2015 годы" молодую семью в

составе:

супруг _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_____N________________, выданный___________________________

_____________________________________________________ "___"___________г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_____N________________, выданный___________________________

_____________________________________________________ "___"___________г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети ___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                          (ненужное вычеркнуть)

серия_____N________________, выданное(ый) _______________________________

_____________________________________________________ "___"___________г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                          (ненужное вычеркнуть)

серия_____N________________, выданное(ый) _______________________________

_____________________________________________________ "___"___________г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    С условиями участия в   долгосрочной  областной   целевой   программе

"Обеспечение  жильем  молодых  семей на 2011-2015 годы"  ознакомлен(ны) и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

    1) _________________________________________________________________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    2) _________________________________________________________________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    3) _________________________________________________________________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    4) _________________________________________________________________;

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) _________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    2) _________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    3) _________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    4) _________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"_____________20___г.

_________________________           _____________________________________

    (должность лица,                (подпись, дата) (расшифровка подписи)

 принявшего заявление)