Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
в виде социальных услуг по предоставлению при
наличии медицинских показаний путевок на санаторно-
курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно

                           В Департамент здравоохранения и социального

                                   развития Орловской области

                           от ________________________________________

                                      (категория заявителя)

                           ___________________________________________

                           __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ___________________

                           __________________________________________,

                           телефон __________________________________,

                           СНИЛС _____________________________________

                              Заявление

    Прошу возместить стоимость приобретенных мною билетов  для проезда

к месту лечения и обратно по маршруту ________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

    Выплату   прошу  произвести  на  имя  заявителя   (его   законного

представителя) _______________________________________________________

                (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N ___________________, открытый в отделении банка_____________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _____________

Подпись заявителя _______________________         ____________________

                                                      (время, дата)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление ____________________         ____________________

                (подпись, расшифровка подписи)        (время, дата)