Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Орловской области от 21 марта 2011 г. N 88 "О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"
- Приложение 1. Порядок обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Приложение 3
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами
реабилитации, услугами и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями
В Департамент здравоохранения и социального
развития Орловской области
от ________________________________________
(категория заявителя)
___________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________
__________________________________________,
дата рождения ____________________________,
телефон __________________________________,
индивидуальная программа реабилитации от
_______________________N __________, выдана
__________________________________________,
СНИЛС ____________________________________,
Ф.И.О. представителя ______________________
___________________________________________
Заявление
Прошу произвести ремонт, досрочную замену (нужное подчеркнуть)
технического средства реабилитации (указать вид ПОИ или TCP) _________
_____________________________________________________________________,
полученного (указать место и время получения) ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________ ____________________
(подпись заявителя) (дата)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление ______________________ __________________________
(подпись) (дата)