Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
в виде социальных услуг по предоставлению при
наличии медицинских показаний путевок на санаторно-
курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно

                           В Департамент здравоохранения и социального

                                    развития Орловской области

                           от ________________________________________

                                             (фамилия)

                           __________________________________________,

                                          (имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ___________________

                           __________________________________________,

                           телефон __________________________________,

                           являюсь ___________________________________

                                    (указать льготную категорию)

                             Заявление

    Прошу выдать мне бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

в соответствии с рекомендуемым профилем лечения  согласно медицинскому

заключению.

    Прилагаю:

Подпись заявителя _______________________         ____________________

(доверенного лица)                                   (время, дата)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление ________________             ____________________

                  (расшифровка подписи)              (время, дата)

                        Расписка-уведомление,

       выдаваемая филиалом или отделом ОГУ федеральным льготным

       категориям граждан при приеме документов на обеспечение

               путевкой на санаторно-курортное лечение

                        Заявление гражданина

        _____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, льготная категория)

и прилагаемые документы для постановки на учет по обеспечению путевкой

на  санаторно-курортное  лечение  приняты  филиалом  ОГУ,  отделом ОГУ

_______________________ района.

Время_______, дата "__"_________20__г., регистрационный N ____________

______________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)