Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
в виде социальных услуг по предоставлению при
наличии медицинских показаний путевок на санаторно-
курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно

                           В Департамент здравоохранения и социального

                                   развития Орловской области

                           от ________________________________________

                                            (фамилия)

                           __________________________________________,

                                         (имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ___________________

                           __________________________________________,

                           телефон __________________________________,

                           являюсь ___________________________________

                                  (указать льготную категорию)

                               Заявление

    Прошу  выдать  мне  талоны на  получение  бесплатных  билетов  для

проезда к месту лечения и обратно.

Приложение: копия паспорта;

            направление на лечение (для проезда к месту лечения);

            копия  санаторно-курортной  путевки  (для проезда к  месту

            санаторно-курортного лечения).

Подпись заявителя _______________________         ____________________

(доверенного лица)                                   (время, дата)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление _____________________        ____________________

                (подпись, расшифровка подписи)       (время, дата)