Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами
реабилитации, услугами и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями

                           В Департамент здравоохранения и социального

                                   развития Орловской области

                           от ________________________________________

                                      (категория заявителя)

                           ___________________________________________

                           __________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ___________________

                           __________________________________________,

                           телефон __________________________________,

                           СНИЛС ____________________________________,

                           Ф.И.О. представителя ______________________

                           ___________________________________________

                             Заявление

    Прошу   выплатить  компенсацию  за  самостоятельно   приобретенное

техническое  средство  реабилитации,  протез,  протезно-ортопедическое

изделие,  оплаченную   услугу,   проезд,   ежегодную   компенсацию  на

содержание  и  ветеринарное  обслуживание  собаки-проводника   (нужное

подчеркнуть) _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (наименование расходов, сумма)

    Выплату прошу произвести на имя инвалида (ветерана,  его законного

представителя)

______________________________________________________________________

         (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N _____________________, открытый в отделении банка___________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _____________

Подпись заявителя    ____________________        _____________________

                                                     (время, дата)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление ____________________        _____________________

                     (расшифровка подписи)           (время, дата)