Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими средствами
реабилитации, услугами и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями

                           В Департамент здравоохранения и социального

                                   развития Орловской области

                           от ________________________________________

                                      (категория заявителя)

                           ___________________________________________

                           __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: ___________________

                           __________________________________________,

                           телефон __________________________________,

                           СНИЛС ____________________________________,

                           Ф.И.О. представителя ______________________

                              Заявление

    Прошу обеспечить меня протезом,  протезно-ортопедическим изделием,

техническим средством реабилитации, услугой (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                         (наименование, вид)

Приложение: копия паспорта;

            копия   справки    об    инвалидности   либо    документа,

            подтверждающего статус ветерана (нужное подчеркнуть);

            копия      индивидуальной      программы      реабилитации

            от __________________ N ________

                   (дата)

            либо   копия   заключения   врачебной  комиссии   лечебно-

            профилактического  учреждения от _________________________

                                                       (дата)

            N ___________________ (нужное подчеркнуть)

Подпись заявителя _______________________  ___________________________

                                                 (время, дата)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление

________________________________ _____________ _______________________

  (подпись, расшифровка подписи) (время, дата) (регистрационный N )

______________________________________________________________________

 Расписка-уведомление, выдаваемая филиалом или отделом ОГУ инвалидам

    (ветеранам) при приеме документов на обеспечение техническим

             средством реабилитации, протезом, протезно-

                  ортопедическим изделием, услугой

    Заявление гражданина _____________________________________________

и прилагаемые документы для постановки на учет по обеспечению ________

______________________________________________________________________

приняты филиалом ОГУ, отделом ОГУ _______________________ района.

Время__________, дата "___"__________20___г., регистрационный N ______

______________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)