Приложение N 2. Заявление о предоствлении жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение жилыми помещениями граждан,
уволенных с военной службы, и некоторых
категорий граждан"

                                  Главе администрации города Орла

                                  от ____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                       (место жительства)

Заявление

    I. Общие сведения о заявителе

    Фамилия, имя, отчество ______________________________________

    Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя  (кем и  когда

выдан) __________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Контактный телефон __________________________________________

    II. Характеристика занимаемого жилого помещения

(нужное подчеркнуть)

    Вид жилого помещения, в котором в настоящее время проживаю:

    1) жилой дом, часть дома;

    2) квартира, часть квартиры;

    3) комната.

    Форма собственности жилого помещения:

    1) частный  жилищный  фонд   (собственность   гражданина  или

юридического лица);

    2) государственный жилищный фонд;

    3) муниципальный жилищный фонд (собственность  муниципального

образования).

    Назначение жилого помещения:

    1) жилищный   фонд  социального  использования  (по  договору

социального найма жилого помещения);

    2) специализированный   жилищный   фонд   (служебное    жилое

помещение, общежитие, маневренный жилой  фонд, жилое  помещение в

домах системы социального обслуживания населения, жилое помещение

фонда для временных переселенцев (беженцев), жилое помещение  для

социальной защиты отдельных категорий граждан);

    3) индивидуальный  жилищный  фонд (жилое  помещение  частного

жилищного фонда для  проживания  собственника, его семьи  и (или)

иных граждан  на  условиях  безвозмездного   пользования,   жилое

помещение  юридических лиц для  проживания  граждан  на указанных

условиях пользования);

    4) жилищный   фонд    коммерческого    использования   (жилое

помещение,  которое  используется   для   проживания  граждан  на

условиях  возмездного   пользования,  договора  и   предоставлено

собственниками помещения лицам во владение и (или) в пользование)

    Детальная характеристика жилого помещения:

    1) квартира в многоквартирном доме: число комнат _____, общая

площадь (кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ______;

    2) индивидуальный жилой дом, часть дома: число комнат ______,

общая площадь (кв. м) ________, жилая  площадь  (кв. м) ________,

площадь земельного участка _______ (кв. м);

    3) комната (комнаты) в коммунальной  квартире:  число  комнат

_____, общая площадь (кв. м) _____, жилая площадь (кв. м) ______;

    4) комната  (комнаты) в  общежитии:  площадь комнаты (комнат)

(кв. м) _______.

    III. Состав семьи,  члены которой  имеют право  на  получение

субсидии

N	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

    IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения

    Имеющееся    жилое    помещение     (нужное     подчеркнуть):

освобождается, в нем остаются проживать _______ чел.

    V. Недвижимое имущество семьи

    Имеющееся  у  членов  семьи  в  собственности   другое  жилье

(указать  фамилию,   имя,   отчество    собственника,   документ,

подтверждающий право собственности и адрес):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    VI. Выбираемая форма предоставления меры социальной поддержки

по обеспечению жильем (нужное подчеркнуть)

    Предоставление: жилого  помещения в  собственность бесплатно;

жилого помещения по договору  социального  найма;  единовременной

денежной  выплаты   на   приобретение  или  строительство  жилого

помещения.

    Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

    Согласен  (согласна)  на  проверку  информации,  сообщенной в

данном  заявлении   и  содержащейся   в  прилагаемых  документах,

органом, предоставляющим жилье.

    С   порядком   предоставления   жилых   помещений,   перечнем

документов, представляемых для перечисления  средств федерального

бюджета, ознакомлен(а).

    На снятие с учета в качестве нуждающегося  в жилых помещениях

в связи с обеспечением жилым помещением в форме _________________

согласен (согласна).

____________________ _____________________ "___"________20__ года

 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Подлинность заявления удостоверяю

______________ ___________________________ "___"________20__ года

  (подпись)    (расшифровка подписи лица,

                 принявшего заявление)