Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими
изделиями
В Департамент здравоохранения
и социального развития
Орловской области
от ____________________________
(категория заявителя)
_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_______________________________
дата рождения ________________,
телефон ______________________,
индивидуальная программа
реабилитации от _______ N ____,
выдана _______________________,
СНИЛС ________________________,
Ф.И.О. представителя __________
_______________________________
Заявление
Прошу произвести ремонт, досрочную замену (нужное
подчеркнуть) технического средства реабилитации (указать вид ПОИ
или TCP) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
полученного (указать место и время получения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________ ________
(подпись заявителя) (дата)
_______________________ ________________________________ ________
(должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (дата)
принявшего заявление)
<< Приложение 1. Заявление |
Приложение 3. >> Заявление |
|
Содержание Постановление Правительства Орловской области от 16 июля 2012 г. N 237 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.