Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими
изделиями

                                  В Департамент здравоохранения

                                  и социального развития

                                  Орловской области

                                  от ____________________________

                                       (категория заявителя)

                                  _______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  телефон ______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу выплатить компенсацию  за самостоятельно  приобретенное

техническое    средство    реабилитации,     протез,    протезно-

ортопедическое  изделие,  оплаченную  услугу,  проезд,  ежегодную

компенсацию на  содержание и  ветеринарное  обслуживание  собаки-

проводника (нужное подчеркнуть) _________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                (наименование расходов, сумма)

    Выплату  прошу  произвести  на имя  инвалида  (ветерана,  его

законного представителя) ________________________________________

_________________________________________________________________

      (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N _________________________________, открытый в отделении

банка ___________________________________ или по месту жительства

через отделение почтовой связи N ____________________.

_______________________                                  ________

  (подпись заявителя)                                     (дата)

_______________________ ________________________________ ________

(должность сотрудника,   (подпись, расшифровка подписи)   (дата)

принявшего заявление)