Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку
оказания государственной социальной
помощи в виде социальных услуг по предоставлению
при наличии медицинских показаний путевок на
санаторно-курортное лечение и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

                                  В Департамент здравоохранения

                                  и социального развития

                                  Орловской области

                                  от ____________________________

                                            (Фамилия)

                                  _______________________________

                                         (имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  телефон ______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  являюсь _______________________

                                   (указать льготную категорию)

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу выдать мне талоны на получение  бесплатных  билетов для

проезда к месту лечения и обратно.

    Приложения: копия паспорта;

                направление   на   лечение  (для  проезда к месту

                лечения);

                копия санаторно-курортной путевки  (для проезда к

                месту санаторно-курортного лечения).

________________________                            _____________

  (подпись заявителя                                (время, дата)

представителя заявителя)

_______________________ ___________________________ _____________

(должность сотрудника,          (подпись,           (время, дата)

принявшего заявление)      расшифровка подписи)