Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки
работникам муниципальных учреждений
культуры города Орла

                            В ___________________________________

                                  (наименование учреждения)

                            _____________________________________

                            от __________________________________

                            _____________________________________

                            Контактный телефон

                            _____________________________________

                            Дата подачи заявки __________________

Заявление

    Мне, работнику ______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (наименование учреждения)

имеющему  право  на  санаторно-курортное   лечение  на  основании

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (номер, дата справки и наименование медицинского учреждения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

предоставить  меру   социальной   поддержки  в  виде  компенсации

стоимости путевки в размере 50% от  стоимости пребывания  в день,

но не более 500 рублей за каждый день, за ____________ количество

дней пребывания в _______________________________________________

_________________________________________________________________

            (наименование оздоровительного учреждения)

со стоимостью пребывания _________________________ рублей в день.

_________________                        ________________________

     (дата)                                (подпись заявителя)