Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки
работникам муниципальных учреждений
культуры города Орла

                          В _____________________________________

                                (наименование учреждения)

                          _______________________________________

                          от ____________________________________

                          _______________________________________

                          Контактный телефон

                          _______________________________________

                          Дата подачи заявки ____________________

Заявление

    Мне, работнику ______________________________________________

_________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

имеющему   право  на  санаторно-курортное  лечение  на  основании

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (номер, дата справки и наименование медицинского учреждения)

_________________________________________________________________

выплатить   компенсацию  стоимости  путевки  в   размере  50%  от

стоимости  пребывания в  день, но не  более 500 рублей  за каждый

день, за ______ количество дней пребывания в ____________________

_________________________________________________________________

           (наименование оздоровительного учреждения)

со стоимостью пребывания ______________ рублей в день.

    Компенсацию прошу  перечислить  на  лицевой счет  в отделении

банка по следующим реквизитам ___________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________                        ________________________

     (дата)                                (подпись заявителя)