Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
Департамента здравоохранения и социального развития
Орловской области
от 2 августа 2012 г. N 590

                                                       Директору    бюджетного    учреждения

                                                       Орловской области "Центр   социальной

                                                       адаптации  для лиц  без определенного

                                                       места жительства и   занятий"

                                                       от __________________________________

                                                              (Ф.И.О. заявителя)

Заявление

    Прошу принять меня на временное пребывание в БУ ОО "Центр социальной адаптации для   лиц

без определенного места жительства и занятий" сроком на    дней для прохождения   социальной

адаптации и ресоциализации, с регистрацией в  единой  компьютерной системе учета   бездомных

граждан.

О себе сообщаю следующую информацию:

Дата и место рождения  "____" _________ 19____ г.

Место рождения: ____________________________________________________________________________

Паспорт (при наличии): серия ___________ N ____________ дата выдачи "____" ______________ г.

кем выдан _________________________________________.

Жилье мною  утрачено  в ____________________________ году,    адрес    утраченного    жилья:

Причина утраты жилья: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Адрес последней регистрации по месту жительства (прописки): ________________________________

____________________________________________________________________________________________

Причина   невозможности проживания по  адресу регистрации по месту жительства (если жилье не

утрачено): _________________________________________________________________________________

С правилами пребывания и пожарной безопасности ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

Я  также  предупрежден, что в случае  представления о себе заведомо ложной информации я буду

незамедлительно выписан из учреждения и в любом другом социальном   учреждении в приеме  мне

будет отказано.

    К заявлению прилагаю: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

"____" _________________ 201_____ г.     __________________________________    _____________

                                             Фамилия, имя, отчество               (подпись)

Заключение руководителя учреждения

____________________________________________________________________________________________

_________________________ _________________________________

       (подпись)              (расшифровка подписи)

"_____" _________________ 20______ г.

Расписка - уведомление

Заявление и документы для __________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

оказания    государственной    услуги    приняты    "______" ___________________ 20___ года,

зарегистрированы под N ______________

    Подпись специалиста ____________________________________________________________________

                                             (с расшифровкой фамилии)