Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 3
к административному регламенту
Департамента здравоохранения и социального развития
Орловской области
от 2 августа 2012 г. N 590

Акт
обследования материально-бытового положения

1. ФИО обследуемого ________________________________________________________________________

2. Адрес ___________________________________________________________________________________

3. Паспорт __________________________________ кем и когда выдан ____________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________________________________

5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые, другие)

____________________________________________________________________________________________

6. Место работы и должность, стаж __________________________________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия

____________________________________________________________________________________________

_____________________, N пенсионного удостоверения _________________________________________

8. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения инвалидности

____________________________________________________________________________________________

9. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит лечение

____________________________________________________________________________________________

10. Состав семьи:

N п/п	ФИО	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии,пособия и др. доходов

11. Средний доход в семье __________________________________________________________________

12. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники (указать адрес и место работы)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

13. Жилищно-бытовые   условия, морально-психологический климат в семье (для семей с детьми),

краткая характеристика

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

14. Когда, какая и кем оказывалась социальная помощь

____________________________________________________________________________________________

15. Дата обследования ______________________________________________________________________

16. Цель обследования

17. Совместная работа управления с администрацией района по оказанию возможной помощи

____________________________________________________________________________________________

18. ФИО и должность членов комиссии

____________________________________________________________________________________________

19. Предложения   членов комиссии  о предоставлении государственной социальной   помощи  или

отсутствии оснований для ее предоставления

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

20. Заключение учреждения социального обслуживания населения

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Подпись руководителя

учреждения социального

обслуживания населения                 ________________________________________

                                       Дата ___________________________________

М.П.