Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Департамента здравоохранения и социального развития
Орловской области
от 2 августа 2012 г. N 590

                                                     Директору    бюджетного      учреждения

                                                     Орловской области

                                                     _______________________________________

                                                     _______________________________________

                                                     от ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О. заявителя),

                                                     проживающего по адресу:

                                                     _______________________________________

                                                     _______________________________________

Заявление

    Прошу принять __________________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О. ребенка, члена семьи)

на обслуживание в учреждение в связи со сложившейся трудной жизненной ситуацией, связанной с

____________________________________________________________________________________________

                                    (указать причину)

    С условиями принятия на обслуживание и снятия с обслуживания, перечнем   предоставляемых

услуг, порядком предоставления услуг ознакомлен (а), обязуюсь выполнять.

"_____" ________________ 20____ г.

__________________________    _______________________________________

    (подпись)                       (расшифровка подписи)

Заключение руководителя учреждения

____________________________________________________________________________________________

__________________________    _______________________________________

    (подпись)                       (расшифровка подписи)

"_____" ________________ 20____ г.

Расписка - уведомление

    Заявление и документы ______________________________________________________________ для

                                                    (Ф.И.О.)

оказания       государственной     услуги   приняты  "_____" _________________ 20_____ года,

зарегистрированы под N ________

Подпись специалиста ___________________________________________________________

                                      (с расшифровкой фамилии)