Приложение 5. Адресный листок убытия

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием от граждан, проживающих в жилых
помещениях муниципального жилищного фонда
с непосредственным способом управления, документов
для регистрации и снятия с регистрационного учета по
месту пребывания и по месту жительства, подготовке
и передаче в орган регистрационного учета
предусмотренных учетных документов,
ведению и хранению поквартирных карточек
и карточек регистрации по месту жительства,
выдаче справок гражданам по вопросам,
касающимся их регистрации по месту
пребывания и месту жительства"

Форма N 7

Адресный листок убытия

    1. Фамилия __________________________________________________

    2. Имя ______________________________________________________

    3. Отчество _________________________________________________

    4. Дата рождения "___"________________       5. Пол муж./жен.

    6. Место рождения: страна ___________________________________

регион __________________________________________________________

район ___________________________________________________________

город ___________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

    7. Гражданство ______________________________________________

    8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__"_________г.

по адресу:                          пребывания до _______________

регион __________________________________________________________

район ___________________________________________________________

город ___________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

ул. ________________________, дом _______ корп. _____ кв.________

    9. Орган регистрационного учета: ____________________________

________________________________ код ____________________________

    10. Документ, удост. личность: вид __________________________

серия ______ номер _________________ выдан "___" ______________г.

орган, выдавший документ ________________________________________

________________________________ код ____________________________

    11. Куды выбыл: страна ______________________________________

регион __________________________________________________________

район ___________________________________________________________

город ___________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

ул. ________________________, дом _______ корп. _____ кв.________

Форма N 7

(оборотная сторона)

    12. Откуда прибыл: страна ___________________________________

регион __________________________________________________________

район ___________________________________________________________

город ___________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

ул. ________________________, дом _______ корп. _____ кв.________

    13. Переехал в том же населенном пункте на:

ул. ________________________, дом _______ корп. _____ кв.________

    14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на:

фамилия _________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

дата рождения "___" ____________г.                  пол муж./жен.

    15. Прочие причины: _________________________________________

    16. Документ составил "___"__________г.    Подпись __________

    17. Снятие с регучета "___"__________г.    Подпись __________

    оформил

Блок машиночитаемых данных

                              ФИО