Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) или патронаж
над определенной категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные в
установленном порядке недееспособными,
ограниченные в дееспособности)"

                           Главе администрации города Орла

                           ______________________________________

                           от ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________

                            (места регистрации: почтовый индеек,

                                 район (город), улица, дом,

                                     корпус, квартира)

                           Паспорт: _____________________________

                           (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                           ______________________________________

                           Номер контактного телефона:

                           ______________________________________

Заявление

    Прошу      назначить     меня      опекуном     (попечителем)

несовершеннолетнего (ней)   либо    недееспособного (ой),    либо

помощником ограниченного в дееспособности _______________________

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица нуждающегося в установлении

           над ним опеки (попечительства), патронажа

__________________________ года рождения, проживающего по адресу:

число, месяц, год его рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (указывается причина отсутствия родительского

      попечения, или на решение суда о признании данного

_________________________________________________________________

        гражданина недееспособным, причина установления

              опеки (попечительства), патронажа)

    К заявления прилагаю:

    1. __________________________________

    2. __________________________________

    3. __________________________________

"___"____________ 201__ года               ______________________

                                             (подпись заявителя)