Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе "Лучшее инновационное предприятие Орловской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
"Лучшее инновационное предприятие
Орловской области"

                            Заявка

                на участие в областном конкурсе

       "Лучшее инновационное предприятие Орловской области"

    1.________________________________________________________________

                 (полное наименование предприятия)

в лице руководителя __________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, телефон/факс)

_____________________________________________________________________,

действующего на основании ___________________________________________,

                                  (наименование документа)

заявляет  о своем  намерении принять  участие в 20__ году в  областном

конкурсе   "Лучшее   инновационное   предприятие   Орловской  области"

в номинации:

	"Лучшее малое инновационное предприятие Орловской области"
	(численность работающих до 100 человек);
	"Лучшее среднее инновационное предприятие Орловской области"
	(численность работающих до 250 человек);
	"Лучшее крупное инновационное предприятие Орловской области"
	(численность работающих свыше 250 человек).

    2. Сведения об участнике Конкурса:

юридический адрес_____________________________________________________

почтовый адрес________________________________________________________

телефон/факс__________________________________________________________

адрес электронной почты_______________________________________________

основной вид деятельности предприятия_________________________________

дата регистрации предприятия__________________________________________

общее количество работников предприятия (человек)_____________________

    3. Участие в данном Конкурсе ранее (если да, укажите в каком году,

в какой номинации)____________________________________________________

    4. Контактное лицо________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон______________ Факс______________ E-mail_____________

    Подтверждаю,   что   предприятие   не   находится    в   состоянии

реорганизации, ликвидации или банкротства.

    Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, гарантирую.

Руководитель предприятия __________________ __________________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

"____"_______________20___г.