Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 25 мая 2017 г. N 210 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты ежемесячной
социальной выплаты спасателям государственного
казенного учреждения Орловской области "Отряд
аварийно-спасательной и противопожарной службы",
проработавшим в качестве спасателей профессиональных
аварийно-спасательных служб, профессиональных
аварийно-спасательных формирований Орловской
области, участвовавшим в ликвидации чрезвычайных
ситуаций, а также пожарным государственного
казенного учреждения Орловской области
"Отряд аварийно-спасательной и
противопожарной службы"

(с изменениями от 25 сентября 2015 г., 25 мая 2017 г.)

                                  В Департамент здравоохранения

                                 и социального развития Орловской

                                             области

                                 ________________________________

                                  (фамилия и инициалы заявителя)

                                 ________________________________

                                 Домашний адрес:

                                 ________________________________

                                 Телефон:

                                 ________________________________

Заявление

    В    соответствии     с     Законом     Орловской     области

от 10 ноября 2015 года N 1866-ОЗ "О защите населения и территорий

Орловской области  от чрезвычайных  ситуаций  межмуниципального и

регионального   характера"   (либо Законом Орловской области от 2

ноября 2013 года N 1550-ОЗ   "О пожарной безопасности в Орловской

области") прошу назначить мне ___________________________________

_________________________________________________________________

           (Ф.И.О., последняя занимаемая должность)

ежемесячную социальную выплату.

    Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять в __________

_________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации)

на мой счет N __________________________________________________.

    К заявлению прилагаю: _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"___"_________________ г.               _________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:              "___"________________ г.

-------------------------- Линия отреза -------------------------

            Департамент социальной защиты населения,

            опеки и попечительства Орловской области

Расписка-уведомление
о регистрации заявления о назначении ежемесячной социальной выплаты

    Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты принято

Департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства

Орловской области

__________________________________        _______________________

 (фамилия и инициалы специалиста)           (число, месяц, год)

    Решение о  назначении  ежемесячной  социальной  выплаты будет

вынесено в течение 10 рабочих дней со дня регистрации  заявления.

По всем вопросам, связанным с назначением  и выплатой ежемесячной

социальной выплаты, Вы можете  обратиться  лично либо по телефону

__________________________.

Дата обращения "___"___________ 20__ года

_________________________

   (подпись заявителя)

Дата регистрации "___"___________ 20__ года N регистрации _______

_________________________

  (подпись специалиста)