Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
оказания государственной поддержки
молодым учителям в рамках долгосрочной
областной целевой программы "Ипотечное
кредитование молодых учителей
на 2012 - 2016 годы"

Регистрационный номер ____ _______________________________ (подпись лица, принявшего заявление)

Руководителю Департамента образования, молодежной политики и спорта Орловской области ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Адрес для письменного сообщения: _________________________________ (улица, дом, квартира) Телефоны: дом. ___________, раб. _____________, сот. __________________________

Заявление

    Прошу  включить в  список  участников  долгосрочную областную

целевую программу  "Ипотечное   кредитование    молодых  учителей

на  2012 - 2016 годы",  утвержденной  постановлением  Правительства

Орловской   области   от  17  августа  2012 года  N 292  (далее -

Программа). С условиями Программы ознакомлен(а).

    Фамилия, имя, отчество _____________________________________.

    Дата рождения ______________________________________________.

    Адрес регистрации: _________________________________________.

    Размер общей площади __________ кв. м.

    Количество прописанных _____________ чел.

    Место основной работы ______________________________________.

    Стаж по основному месту работы _____________________________.

    Среднемесячный  доход по основному  месту работы за 201__ год

(предшествующий году подачи заявления) _________ рублей.

    Обязуюсь  после  получения  единовременной  выплаты в течение

10 лет  проработать в  системе образования  Орловской области или

иной бюджетной сфере на территории Орловской области.

Подпись заявителя ____________                  Дата ____________