Приложение 2. Форма заявки о предоставлении права пользования участком недр местного значения, включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный Правительством Орловской области (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к Порядку
подачи и рассмотрения заявок
на получение права пользования
участками недр местного значения

Форма заявки
о предоставлении права пользования участком недр местного значения,
включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный
Правительством Орловской области (для индивидуальных
предпринимателей)

                      (на бланке заявителя)

N _______

от ___ _________ 20 г.

                                   Заместителю Председателя

                               Правительства Орловской области,

                             руководителю агропромышленного блока

                               ________________________________

                                           (ФИО)

                            Заявка

               о предоставлении права пользования

                участком недр местного значения

    Настоящим Заявитель _________________________________________

                                (полное наименование)

подтверждает  свое  намерение  получить  в порядке, установленном

действующим   законодательством   о  недрах,  право   пользования

участком недр местного значения: ________________________________

_________________________________________________________________

        (наименование участка недр, его местонахождение,

                     вид пользования недрами)

с целью / сроком: _______________________________________________

                      (целевое назначение работ, связанных

                    с пользованием недрами, и предполагаемые

                             сроки их проведения)

    Планируемое использование добытых полезных ископаемых:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Настоящим Заявитель _________________________________________

                                (полное наименование)

выражает  безусловное  согласие  с  тем,  что  право  пользования

испрашиваемым участком недр местного значения  может возникнуть у

него    только   по   основаниям,   предусмотренным   действующим

законодательством Российской Федерации о недрах.

    1.Данные о заявителе.

    1.1. Полные паспортные данные заявителя.

    1.2. Сведения о государственной  регистрации (ОГРН; ИНН; КПП;

ОКВЭД; ОКАТО).

    1.3. Адрес  осуществления  основной  деятельности  заявителя,

почтовый адрес, контактные телефоны.

    1.4. Банковские реквизиты заявителя.

    1.5. Основные  виды  деятельности   заявителя,   финансовые и

производственные партнеры.

    1.6. Сведения об осуществлении заявителем предпринимательской

деятельности в составе юридических лиц, являющихся  финансовыми и

(или) производственными партнерами заявителя, и (или) юридических

лиц - владельцев лицензии на пользование участками  недр местного

значения.

Полное наименование юридического лица	ОГРН юридического лица	ИНН юридического лица	Размер доли заявителя в уставном капитале юридического лица/сведения об участии в органах управления юридического лица	Сведения о финансово-производственных отношениях с заявителем и о наличии у юридического лица лицензий на пользование участками недр местного значения (с указанием номера и даты государственной регистрации лицензии)
1.
2.
3.

    2. Сведения  о лицах,   имеющих право  представлять  интересы

заявителя  в   лицензирующем   органе  в   силу  полномочий  либо

основанном на доверенности (с указанием полных  паспортных данных

физических лиц).

    3. Иные сведения об участке недр местного значения.

    3.1. Предполагаемый    год