Приложение 1. Форма заявки о предоставлении права пользования участком недр местного значения, включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный Правительством Орловской области (для юридических лиц)

Приложение 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявок
на получение права пользования
участками недр местного значения

Форма заявки
о предоставлении права пользования участком недр местного значения,
включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный
Правительством Орловской области (для юридических лиц)

                      (на бланке заявителя)

N _______

от ___ _________ 20 г.

                                   Заместителю Председателя

                               Правительства Орловской области,

                             руководителю агропромышленного блока

                               ________________________________

                                           (ФИО)

                            Заявка

               о предоставлении права пользования

                участком недр местного значения

    Настоящим Заявитель _________________________________________

                            (полное наименование заявителя)

подтверждает  свое  намерение  получить  в порядке, установленном

действующим   законодательством   о  недрах,  право   пользования

участком недр местного значения: ________________________________

_________________________________________________________________

        (наименование участка недр, его местонахождение,

                     вид пользования недрами)

с целью / сроком: _______________________________________________

                      (целевое назначение работ, связанных

                    с пользованием недрами, и предполагаемые

                             сроки их проведения)

    Планируемое использование добытых полезных ископаемых:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Настоящим Заявитель _________________________________________

                            (полное наименование заявителя)

выражает  безусловное  согласие  с  тем,  что  право  пользования

испрашиваемым участком недр местного значения  может возникнуть у

него    только   по   основаниям,   предусмотренным   действующим

законодательством Российской Федерации о недрах.

    1.Данные о заявителе.

    1.1. Полное  наименование заявителя,  организационно-правовая

форма.

    1.2. Сведения о государственной регистрации  (ОГРН; ИНН; КПП;

ОКВЭД; ОКАТО).

    1.3. Юридический адрес, почтовый адрес, контактные телефоны.

    1.4. Банковские реквизиты заявителя.

    1.5. Основные  виды  деятельности   заявителя,  финансовые  и

производственные партнеры.

    1.6. Сведения   об  участии  заявителя  в  уставном  капитале

юридических лиц, являющихся финансовыми и (или) производственными

партнерами  заявителя,  и  (или)  юридических  лиц  -  владельцев

лицензии на пользование участками недр местного значения.

Полное наименование юридического лица	ОГРН юридического лица	ИНН юридического лица	Размер доли заявителя в уставном капитале юридического лица	Сведения о финансово-производственных отношениях с заявителем и о наличии у юридического лица лицензий на пользование участками недр местного значения (с указанием номера и даты государственной регистрации лицензии)
1.
2.
3.

    2. Данные о структуре управления,  учредителях  (участниках),

акционерах   (для  акционерных   обществ)  и   доверенных   лицах

заявителя.

    2.1. Сведения о:

    а) единоличном  исполнительном органе заявителя  (с указанием

полных паспортных  данных  физического  лица и  данных  о наличии

(отсутствии) у него доли в уставном капитале заявителя);

    б) полномочном представителе  коллегиального  исполнительного

органа  заявителя   (с   указанием   полных   паспортных   данных

физического лица и данных  о наличии  (отсутствии)  у него доли в

уставном капитале заявителя).

    2.2. Сведения  об   участниках   (акционерах)   заявителя   с

указанием   размера  доли  в  уставном  капитале  заявителя  (для

физических лиц, входящих в состав заявителя,  указываются  полные

паспортные  данные;  для  юридических  лиц  входящих   в   состав

заявителя,   указываются    полное   наименование,   ОГРН,   ИНН,

юридический адрес).

    2.3. Сведения о  лицах, имеющих  право представлять  интересы

заявителя   в  лицензирующем  органе  в   силу  полномочий   либо

основанном на доверенности (с указанием полных  паспортных данных

физических лиц).

    3. Иные сведения об участке недр местного значения.

    3.1. Предполагаемый   годовой    объем    добычи    полезного

ископаемого.

    3.2. Наличие у заявителя  геологической и иной  информации об

испрашиваемом участке недр.

    3.3. Наличие у заявителя  правоустанавливающих  документов на

земельные  участки,  расположенные  в   границах   испрашиваемого

участка   недр  (с  указанием   реквизитов   правоустанавливающих

документов).

    Настоящим Заявитель _________________________________________

                             (полное наименование заявителя)

подтверждает, что на дату подачи заявки он не является банкротом,

в отношении него не установлены  процедуры, применяемые  в деле о

банкротстве;  он  не  находится  в  процессе  реорганизации;  его

деятельность   не  приостановлена   в   порядке,  предусмотренном

Кодексом     Российской     Федерации     об     административных

правонарушениях;  достоверность  и  полноту   всей  информации  и

документации,   представленной  в  составе   заявки,   отсутствие

существенных негативных изменений своего финансово-хозяйственного

положения с момента подачи бухгалтерской  отчетности за последний

отчетный период, представленной в составе заявки.

    Всего в составе заявки _____ документов на ____ листах. Опись

прилагается.

Руководитель _______________         ________________________

                (подпись)              (расшифровка подписи)

                                                М.П.

  Заявка зарегистрирована

   ___ ________ 20___ г.

 Регистрационный N ______

__________________________

 подпись (с расшифровкой)

    должностного лица,

зарегистрировавшего заявку