Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1
к Положению
о порядке занятия народной медициной
на территории Орловской области

Регистрационный номер: ___________________ от ___________ 20__ г.

           (заполняется Департаментом здравоохранения

            и социального развития Орловской области)

                                    В Департамент здравоохранения

                                           и социального развития

                                                Орловской области

Заявление
о предоставлении разрешения на занятие народной медициной

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица, как индивидуального предпринимателя
3.	Адрес места жительства гражданина (места регистрации)
4.	Адрес осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной совпадает с адресом осуществления медицинской деятельности)
5.	Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин:
6.	Регистрационный номер и дата выдачи Разрешения (заполняется при переоформлении или продлении срока действия Разрешения)
7.	Сведения о лицензии индивидуального предпринимателя на медицинскую деятельность	Лицензия N ______________ от ______________________ предоставлена ___________ _________________________
8.	Контактный телефон, факс
9.	Адрес электронной почты (при наличии)

   прошу предоставить  разрешение  на занятие  народной медициной

на территории Орловской области.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

______________________

      (подпись)

М.П.

                  "___"___________ 20__ г.