Приложение N 1. Заявление о выдачи акта освитетельствования

Приложение N 1
к Порядку
осмотра объекта индивидуального
жилищного строительства, строительство
(реконструкция) которого осуществляется
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала

                      Главе администрации города Орла

                      от ________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                      ___________________________________________

                           место проживания, телефон/факс.

                      ___________________________________________

                            должность, фамилия, инициалы,

                       реквизиты документа о представительстве -

                      ___________________________________________

                         заполняется при наличии представителя

                                    застройщика)

Заявление

    Прошу  выдать  акт  освидетельствования  проведения  основных

работ по строительству  (реконструкции)  объекта  индивидуального

жилищного строительства

    1. Объект капитального строительства (объект  индивидуального

жилищного строительства)

_________________________________________________________________

                     (наименование, почтовый

_________________________________________________________________

   или строительный адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________

 (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

_________________________________________________________________

    возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

    2. Сведения  о   застройщике  или  заказчике   (представителе

застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________

       паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

_________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

_________________________________________________________________

          о представительстве - заполняется при наличии

_________________________________________________________________

            представителя застройщика или заказчика)

    3. Сведения о выданном разрешении на строительство __________

_________________________________________________________________

                       (номер, дата выдачи

_________________________________________________________________

разрешения, наименование органа исполнительной власти или органа

_________________________________________________________________

          местного самоуправления, выдавшего разрешение)

    4. Сведения     о    лице,    осуществляющем    строительство

(представителе  лица,   осуществляющего   строительство)  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________

                  (наименование, номер и дата

_________________________________________________________________

 выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________

    почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

_________________________________________________________________

    телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

_________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии

_________________________________________________________________

       представителя лица, осуществляющего строительство)

а также  иные  представители  лиц,  участвующих в осмотре объекта

капитального  строительства  (объекта  индивидуального  жилищного

строительства):

_________________________________________________________________

         (наименование, должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________

           реквизиты документа о представительстве)

    5. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции

_________________________________________________________________

        (перечень и краткая характеристика конструкций

_________________________________________________________________

             объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________

    6. Наименование проведенных работ:

    6.1. Основные работы по  строительству  объекта  капитального

строительства

_________________________________________________________________

         (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________

               возведение стен, возведение кровли)

_________________________________________________________________

    6.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального

строительства

_________________________________________________________________

         (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________

              возведение стен, возведение кровли)

    В  результате  проведенных  работ  по  реконструкции  объекта

капитального строительства общая площадь жилого  помещения (жилых

помещений)  увеличивается  на ______ кв.м и после  сдачи  объекта

капитального   строительства  в  эксплуатацию   должна  составить

______ кв.м.

    7. Даты:

    начала работ "___"____________ 20__ г.

    окончания работ "___"____________ 20__ г.

    8. Приложения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    9. Даю   свое   согласие   на   обработку   и   использование

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с учетом

требований    Федерального    закона   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

    10. Подпись:

____________________________________________ ____________________

                   (Ф.И.О.)                        (подпись)