Приложение N 4. Заявка на получение субсидии

Приложение N 4
к Положению
О порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
в целях возмещения части затрат, связанных
с получением консультационных
(консалтинговых) услуг, на 2013 год

        "Утверждаю"                          "Согласовано"

Руководитель уполномоченного               Заместитель главы

           органа                      администрации города Орла

____________________________          ___________________________

Заявка
на получение субсидии

                                          "___"__________ 2013 г.

    1. Полное    наименование    субъекта    малого   и  среднего

предпринимательства - получателя субсидии: ______________________

_________________________________________________________________

    2. Вид консультационной (консалтинговой) услуги:

_________________________________________________________________

    3. Наименование организации, оказавшей услугу:

_________________________________________________________________

    4. Размер субсидии для возмещения части затрат,

_________________________________________________________ рублей.

    5. Юридический адрес организации: ___________________________

    6. Почтовый адрес организации: ______________________________

    7. Банковские  реквизиты  организации для  зачисления средств

субсидии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Правильность   реквизитов   субъекта   малого   и    среднего

предпринимательства подтверждаем:

Руководитель организации        __________/_____________________/

Главный бухгалтер организации   __________/_____________________/

                                  М.П.