Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача ордеров на производство
работ по внешнему благоустройству"

                         Начальнику управления

                         административно-технического контроля

                         администрации города Орла

                         Ф.И.О.

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного

                                    представителя, ИП)

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                          (юр. адрес или адрес места жительства

                                заявителя, представителя)

                         ________________________________________

                                 (контактный телефон)

Заявление

    Прошу выдать Ордер на благоустройство территории  прилегающей

к ______________________________________________________________,

               (наименования объекта в соответствии

                с его функциональным назначением)

расположенному по адресу: ______________________________________.

    Срок проведения работ с __________ по ___________ 20___ года.

    Ответственный за производство работ _________________________

_____________________, контактный телефон ______________________.

                                       __________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

                                       __________________________

                                                (дата)