Приложение 4. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам
Ливенского района за счет средств бюджета
Ливенского района"

Образец письменного согласия субъекта персональных
данных на обработку своих персональных данных

    Я, _________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ____________________________,

_________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

                   дата и место его выдачи)

подтверждаю, что вся  предоставленная  мною  информация  является

полной и точной.

    Мне известно, что  для  подтверждения  сведений,  указанных в

настоящем заявлении,  я  должен(а)  предоставить  соответствующие

подтверждающие   документы;  кроме  того,  на   основании  закона

Российской  Федерации  от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных", настоящим я разрешаю Управлению  финансов  администрации

Ливенского района Орловской  области,  расположенному  по адресу:

г. Ливны,   ул. Курская,  д. 14   запрашивать   у   третьих   лиц

(организаций,   территориальных   органов   федеральных   органов

исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.

    Я согласен (-на), что мои  персональные данные,  в том числе:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,

семейное,   социальное,  имущественное  положение,   образование,

профессия,   доходы,  другая  информация  будут   обрабатываться,

храниться, комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в том

числе   передаваться   органу  местного  самоуправления   как   с

применением   средств  автоматизации,  так и  без  их  применения

с целью принятия решения о предоставлении: ______________________

_________________________________________________________________

сроком до минования надобности ______________________ 20___ года.

                                  (или указать срок)

    С   условиями,    правилами    и    сроками    предоставления

ознакомлен(-а).

____________                                  ___________________

   (дата)                                           Подпись