Приложение 1. Лист поддержки кандидата Выборы Губернатора Орловской области

Приложение 1
к Закону
Орловской области
от 4 июня 2012 г. N 1364-ОЗ

Лист поддержки кандидата Выборы Губернатора Орловской области

                    "___"________________ года

                         (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом на

должность  Губернатора  Орловской  области  гражданина  Российской

Федерации _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _________________________

            (дата рождения)     (основное место работы или службы,

__________________________________________________________________

      занимаемая должность (в случае отсутствия основного

            места работы или службы - род занятий);

__________________________________________________________________

______________________________, если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

этом с указанием наименования  соответствующего  представительного

органа) проживающего _____________________________________________

_________________________________________________________________,

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

           иного населенного пункта, где находится

                 место жительства кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________.

              (полное наименование политической партии или ее

              регионального отделения, выдвинувшей кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование представительного органа муниципального образования, депутатом которого является лицо, ставящее подпись, или наименование должности главы муниципального образования, которым является лицо, ставящее подпись	Наименование муниципального образования	Дата внесения подписи, время ее проставления	Подпись	Отметка о наториальном засвидетельствовании подлинности подписи
1
2
...

    Лист поддержки удостоверяю: __________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

         жительства, серия и номер паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты

          его выдачи, наименования или кода выдавшего его

            органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                 подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат _____________________________________________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

    Номер   специального   избирательного    счета,   с   которого

произведена оплата изготовления листов поддержки кандидата

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание.

В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

------------------------------------------

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.